新規加盟店契約申込書のご請求 以下の必須項目を入力の上、【確認する】ボタンをクリックしてください。 弊社より該当いたします申込書をお送りいたします。 また、お申し込み内容確認の為、弊社担当者よりお電話させていただく場合がございます。 本サイトではクッキーを使用しています。ブラウザの設定をクッキーが受け取れる状態にしてご使用ください。 ※通常は各ブラウザとも有効に設定されています。

	ご希望の申込書		店舗販売加盟店申込書 通信販売加盟店申込書 ※ご希望の申込書をご選択ください（複数選択可）
	会社・店舗概要
	貴社・貴店名		個人経営の場合は店舗名を入力してください。
	業種（カード取り扱い予定店舗）		業種を詳しく入力してください（入力例：婦人服・イタリア料理など）。
	資料のご送付先
	送付先		選択してください 会社 事務所 自宅 店 その他
	郵便番号		半角で入力してください（入力例：651-0170）。
	都道府県		選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	ご住所
	送付先宛名
	ご連絡先
	ご担当者名
	ご連絡先電話番号		半角英数字記号のみ可能
	ご入力いただいた情報は、適切な管理のもと、ご請求いただいた資料の送付およびそれに関する連絡に限り弊社にて利用させていただきます。
ご入力頂いた個人情報は、お客様の同意を得ることなく、第三者に提供することはございません。 必須項目をご入力いただけない場合は、各種資料・郵送物等の送付を致しかねる場合がございます。 上記各項をご確認のうえ【確認】を押してください。